HOMBRO DOLOROSO

La articulación del hombro es una de las más complejas de nuestra anatomía. Está formada por 4 articulaciones:

A.-Glenohumeral. Es la articulación principal, en su cara anterior está el tendón de la porción larga del bíceps y del músculo subescapular. En su cara posterior está el manguito de los rotadores formado por el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se insertan en el troquiter.

B.-Acromio clavicular: es una articulación muy movil sujeta por el ligamento acromioclavicular.

C.-Esternoclavicular: Tiene forma de silla de montar y estás sujeta por el ligamento costoclavicular.

D.- Escápulo torácica y escápulo humeral: son articulaciones atípicas, siendo esta última la que incluye el espacio subacromial.


La capacidad del hombro para realizar sus funciones depende de cuatro características mecánicas básicas: Movimiento, estabilidad, fuerza y congruencia.

Anamnesis: es importante recoger los siguientes aspectos: edad, características del dolor( localización, circunstancias agravantes, y atenuantes, ) otros síntomas asociados como limitación de la movilidad, debilidad), actividad física y ocupacional, ,factores desencadenantes, episodios previos de dolor, problemas asociados, duración de los síntomas y respuesta a tratamientos previos. No hay que olvidar que el dolor de hombro puede ser un síntoma de dolor referido por lo que hay que preguntar por patología cervical, torácica e incluso abdominal.

Los principales desordenes del hombro son:

Capsulitis retráctil: proceso insidioso y doloroso que provoca una restricción gradual del movimiento del hombro. Se debe a la contractura de la cápsula articular glenohumeral. La edad de aparición típica es entre los 45 y 65 años . El paciente se queja de dolor constante en el hombro, que empeora por la noche, y aumenta con los movimientos. El dolor remite espontáneamente en un periodo de tiempo, pero persiste la limitación de la movilidad. Puede ser idiopático o asociarse a factores de riesgo como: diabetes, IAM, accidente cerebro vascular, TBC pulmonar, hipertiroidismo, medicación antiepiléptica (isoniacida y fenobarbital), inmovilización, etc.

Inestabilidad atraumatica: gente joven de menos de 20 años que tras un periodo de desuso o un traumatismo menor comienzan a tener luxaciones o subluxaciones del hombro durante las actividades de la vida diaria. Presentan hiperlaxitud y este hallazgo predispone a una tendinitis del manguito, por lo que ambas patologías suelen estar asociadas a estas edades.

Inestabilidad traumática: 15-35 años, con mecanismo desencadenante claro, ( ABD y RE), en jóvenes se suele asociar a lesión del nervio axilar/circunflejo mientras que en gente mayor (>35 años) se asocia con desgarros del mangutito.

Enfermedad del manguito rotador: el dolor se localiza en las superficies superior, anterior y lateral, y se exacerba con las actividades que elevan el brazo por encima de la cabeza y con el reposo nocturno. En jóvenes el MR es muy resistente por lo que de ocurrir un desgarro tras un traumatismo agudo, este suele ser solo parcial o incluir la luxación del troquiter, es mas probable que tengan una tendinitis de MR relacionada con el sobreuso.

En personas de mas edad, aumenta la frecuencia del desgarro completo. La historia tiene un comienzo del dolor insidioso con debilidad para la flexión y rotación externa, que puede agudizarse tras un levantamiento de peso o caída. En algunos individuos el desgarro de MR puede ser el resultado de un envejecimiento normal.

Tendinitis calcificada del MR: En la fase aguda el dolor es severo y hay signos inflamatorios, Mientras que la fase de formación puede ser de moderados síntomas.

Mientras que el dolor que se origina en el hombro se suele producir en la cara antero externa del mismo, el dolor cervical, suele iniciarse en la zona del trapecio y el radicular en todo el brazo y se acompaña de parestesias.


Por último es importante descartar signos y síntomas de alarma como:

-Dolor no relacionado con la posición o la movilidad del hombro

-Dolor difícil de localizar por el paciente

-Acompañado de calor, hinchazón, enrojecimiento y sensibilidad.

-Patrón neurológico, con dolor irradiado desde el cuello a segmentos más distales del miembro superior.

-Agravado por las posiciones del cuello mas bien que del hombro.

-Síntomas constitucionales.

-Antecedentes personales de interés de enfermedad inflamatoria, metabólica , endocrina


La exploración del hombro hay que realizarla con el paciente desnudo de la cintura para arriba, en bipedestación o sentado. Hay que seguir 3 pasos por este orden: Inspección, palpación, y movilidad pasiva, activa y resistida.

Inspección: observar si hay simetría, posición antiálgica (artritis agudas, microcristalinas o infecciosas), tumefacción ( sinovitis o derrame), Atrofias musculares( roturas tendinosas, procesos crónicos), Equimosis( rotura músculo tendinosas)

Incluir siempre la inspección del hombro por detrás para descartar una parálisis del serrato anterior que dará lugar a una escápula alada.

Palpación: se sienta al paciente en una silla con los codos y antebrazos apoyados sobre los muslos, el médico se sitúa detrás del paciente y palpa la cabeza humeral, la clavícula, el acromion, la coracoides, la articulación acromio-clavicular, el esternoclavicular, y los tendones en busca de tumefacción, crepitación, o puntos dolorosos, que señalarán la lesión subyacente.

La exploración correcta del hombro es lo que nos va a dar la clave de la patología subyacente. Esta deberá ser sistemática comenzando siempre por la exploración de la movilidad activa, puesto que si es normal excluiremos la afección capsular o sinovial y nos iremos a buscar patología peri articular ósea de partes blandas que es lo mas frecuente.

Tras explorar la movilidad activa pasaremos a la pasiva: Es muy importante que el paciente esté relajado y no haga nada de fuerza durante la exploración, si esto no ocurre la fiabilidad de los hallazgos es nula.Nos informará de:

Si dolor sin gran limitación: Patología músculo tendinosa

Si limitación sin dolor: capsulitis retráctil

Si dolor y limitación: Afectación articular o sinovial

Actualmente la Ecografía Articular y la Resonancia Magnética, permiten diagnósticos muy fiables que soportan la exploración clínica y permiten un control evolutivo de mucha calidad.

Causas más frecuentes de dolor de hombro

• Causas peri articulares (las más frecuentes)
  • Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (edad media, profesiones de sobrecarga), inestabilidad articular (jóvenes, hiperlaxos) o degeneración del manguito con la edad (edad avanzada)
  • Tendinitis calcificante
  • Rotura del tendón de el manguito de los rotadores
  • Tendinitis bicipital
• Rotura del tendón largo del bíceps
• Artritis acromioclavicular
• Bursitis subacromiodeltoidea
• Causas articulares (poco frecuentes <5%)
  • Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejia
  • Artritis inflamatoria.: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reumática, conectivopatías.
  • Artritis séptica
  • Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
  • Hemartrosis
  • Artrosis
  • Luxación, subluxación
  • Artropatía amiloide.
• Patología ósea
  • Enfermedad de Paget
  • Neoplasias( mieloma, metástasis)
  • Osteomielitis
  • Traumatismos
  • Necrosis ósea avascular.
• Causas extrínsecas
  • Pulmón: Tumor de Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
  • Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
  • Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
  • Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
  • Rotura visceral abdominal.
  • Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
  • Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores, abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
  • Distrofia Simpático Refleja

Algoritmo Diagnóstico Básico

Tratamiento

En general, el hombro doloroso requiere reposo, incluyendo cabestrillo, durante la fase aguda y una rehabilitación conducida por un fisioterapeuta posteriormente. El ejercicio precoz y doloroso acostumbra a ser perjudicial.

Los antiinflamatorios no esteroideos, las pomadas con capsaicina y las infiltraciones locales parecen ser efectivos ya sea en la mejoría del dolor o la movilización y permiten iniciar una recuperación funcional precoz.

Existen patologías del hombro que requieren tratamiento quirúrgico que, actualmente y en muchas ocasiones se realiza mediante artroscopia mínimamente invasiva.

La evolución puede ser muy lenta, pero en general se consigue la resolución del proceso.

Ejercicios de Hombro

Existen tres tipos de ejercicios que son útiles para el hombro. Su médico del Institut Ferran de Reumatología le indicará cuáles debe practicar. No los ejecute sin supervisión médica.

• Ejercicios de calentamiento. Estos ponen en movimiento los músculos y los tendones antes de que usted comience a practicar los ejercicios de estiramiento o de fortalecimiento. Por medio del calentamiento, usted disminuirá el riesgo de que se produzcan lesiones al practicar los ejercicios más activos.
   

• Ejercicios de estiramiento. Estos ejercicios son útiles si usted tiene dificultad para mover el brazo en ciertas direcciones o colocarlo en algunas posiciones. Ayudan a mover el hombro de manera más amplia y fácil, sin dolor.
  
   

• Ejercicios de fortalecimiento. Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. Practíquelos sólo cuando su médico le indique que usted está listo, ya que si los practica demasiado pronto le causarán más dolor y lesiones.

Pregúntele al médico si debe Vd. tomar alguna medicación o aplicarse frío o calor antes del ejercicio o si pueden resultar muy dolorosos a veces se recomienda realizarlos bajo el chorro de agua caliente de la ducha o en un espacio termal.

Ejercicios de calentamiento.

Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue como un péndulo enfrente de usted y balancéelo lenta y suavemente en pequeños círculos (Figura 2). A medida que el músculo se caliente, haga los círculos cada vez más grandes. Practíquelo durante un minuto.

 

Ejercicios de estiramiento.

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Repítalo 10-15 veces.


2. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuación, acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo más alto posible, mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Repítalo 5-10 veces.



3. Manténgase erguido y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Jale con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No jale la toalla con violencia, hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15 veces.

 

4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10 veces.

 

 

5. Sitúese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Repítalo 10-15 veces.

 

 

 

Ejercicios de fortalecimiento

Necesitará unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de alimentos son útiles, pero es más fácil sostener las pesas de gimnasia.

1. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, repítalo hasta 20 veces.

 

2. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego bájela (Figura 9). Repítalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

 

3. En posición de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.