LAS QUEMADURAS

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1.- GENERALIDADES.

 

            INTRODUCCION

 

            Los intentos para curar las quemaduras son tan antiguos como la propia humanidad. Probablemente las primeras quemaduras aparecieron con el descubrimiento del juego, sin embargo, las primeras victimas mortales se debieron a quemaduras eléctricas producidas por fenómenos atmosféricos.

 

            El hombre de Neanderthal utilizaba plantas y los egipcios bálsamos de aceite y limón, dejando la sucesión de culturas su legado sobre tratamiento local hasta la medicina popular donde actualmente se usan aún varios remedios. Todos pretendían un doble efecto: aliviar y calmar el dolor y evitar la infección para acelerar el proceso de curación de las heridas.

 

            El primer libro publicado sobre quemaduras data de 1.607, su autor Holdanne, hace la primera diferenciación en grados. Más tarde Dupuytren las clasificaría en 6 grados. En 1.927 Underhill establece las primeras bases fisiopatológicas de manera científica. Los autores Evans, Moore y Cope, incluyen aspectos novedosos en el tratamiento (reposición hidroelectrolítica). Con la aparición de los antibióticos (ABT desde ahora), el desarrollo de la cirugía y la anestesia y técnicas de reanimación se hace necesaria la creación de unidades de atención especializada al quemado (Equipo interdisciplinario compenetrado), apareciendo en nuestro país en 1.965 la Unidad de Quemados de la Residencia Sanitaria de la Paz.

 

            CONCEPTO DE QUEMADURA.

 

            Es la lesión traumática, anatómica y funcional, producida por calor o frío con resultado de muerte para las células individuales de la piel, con solución de  continuidad de la misma y afectación variable de las estructuras adyacentes.

 

            PRONOSTICO. INCIDENCIA.  EPIDEMIOLOGIA.

 

            Constituyen los factores más importantes que influyen en el pronóstico del quemado:

                        -La edad.

                        -La extensión.

                        -La profundidad.

 

            Existiendo otros también relevantes como la existencia de patología previa, presencia de complicaciones,  localización, dedicación de EID y causa de la quemadura.

            La supervivencia es mayor en pacientes entre 15 y 45 años, también hay mayor incidencia, existiendo peligro de muerte en general si la superficie corporal quemada es mayor del 20%.

 

            Los accidentes productores de quemados son frecuentes. La incidencia exacta no se conoce, pero se estima que un 1% de la población de EEUU las padece, esto es alrededor de 2 millones de personas, de las cuales 300.00 requieren hospitalización y 12.000 mueren cada año.

 

            La gran mayoría de las quemaduras se producen en el hogar por ignorancia o descuido. Podrían prevenirse el 75% de ellas, de ahí el importante papel que tiene Enfermería en prevención y promoción de la salud.

 

            Localización: Atención especializada en quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas., pliegues de flexoextensión, manos, región perineal y pies.

           

P. previa: Complicaciones (psiquiátrica, cardiaca, pulmonar, ADVP, alcoholismo, etc. ).

           

Profundidad: Quemaduras de DS-DP 20-39% SCQ y 20-39 años no existen probabilidades teoría de muerte

                                    Quemaduras de DF-S   20-39%  SCQ  y 20-39 años, la PTM es del 10%.

 

            ETIOPATOGENIA. Agentes causantes.

           

            El daño causado por los diferentes agentes etiopatogénicos conformará un modelo de herida cuya característica fundamental es la pérdida cutánea.

 

Estos agentes etiopatogénicos son:

 

1.    Térmicos (Calor): se producen por contacto de la piel con sustancias calientes dependiendo el grado de la lesión de la intensidad de calor de la sustancia y de la duración del contacto con la piel. Las sustancias caliente pueden ser:

 

            - Sólidos: una superficie sólida caliente transfiere más o menos calor según su capacidad para acumularlo en su superficie y según su capacidad para conducirlo. Objetos calientes como piedras, metales, vidrios, etc.

 

            - Líquidos: las escaldaduras; por contacto con líquidos con densidad y punte de ebullición parecidos al agua (agua, infusiones, leche). Quemaduras profundas-por contacto con líquidos con densidad y punto de ebullición mayor que el agua- aceite, cera, grasas, alquitrán, (guardan más el calor).

 

-Gases: vapor de agua, aire atmosférico calentado durante un incendio o una explosión-quemaduras también por inhalación (boca, nariz, garganta, vias respiratorias o pulmones).

*Frío-congelación (necrosis tisular por el frío- dedos pies y manos, orejas, punta nariz). Éstas no las daremos en este tema

 

2.    Eléctricos: fenómenos atmosféricos y descargas eléctricas-alto voltaje-bajo voltaje. El mecanismo de producción de la lesión en este tipo de quemaduras tiene lugar desde el punto de contacto con la corriente eléctrica hacia el punto de salida de la misma. Los distintos tejidos del organismo tienen f resistencia al paso de la corriente siendo el orden de menor a mayor, nervios, vasos sanguíneos, músculos, piel, tendones, grasa y huesos. Conforme aumenta la resistencia la energía eléctrica se convierte en calor, por lo que los músculos que rodean a los grandes huesos reciben grandes cantidades de calor y experimentan la lesión más grave. Las lesiones por corriente eléctrica quedan ocultas por la superficie tisular viable y saludable. Este fenómeno se conoce como efecto iceberg(por debajo de la superficie). También la corriente eléctrica puede producir cambios cardiacos leves como latidos saltones o graves como la fibrilación ventricular y fracturas  de huesos por contractura tetánicas.

 

3.    Químicos:  - Ácidos(fuertes como sulfirico, deshidrico, etc.)

                        - Álcalis (fuertes como hidrócido de Na.).

                        - Algunos gases.

 

4.    Energía radiante: Energía natural (sol ), radiaciones ionizantes- centrales industriales productoras de radiaciones. Radioterapia.

 

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

           

            3.1 Valoración.

 

            3.1.1.Aspectos anatómicos de la piel( recordatorio ).

 

La piel forma una barrera  entre el mundo externo y el medio interno. Esta barrera ayuda a conservar la homeostasis de líquidos, electrolitos y temperatura; también impide la invasión del medio interno por microorganismos potencialmente dañinos.

 

            Además sirve como conducto de entrada sensorial y permite al individuo estar consciente de dolor, presión, calor, frío, tacto y otras sensaciones cutáneas.

 

            3.1.2- Aspectos fisiopatológicos.

           

A) Estado de choque neurógeno (fase de supervivencia).

           

Es la respuesta inicial del cuerpo ante la quemadura-asegurar la supervivencia. Una reacción a la tensión es la estimulación de adrenalina-prepara el cuerpo para unir,  haciéndose evidente una conciencia exaltada, histeria, terror, un TA y a  menudo un dolor apagado.

            Después de la reacción inicial, el cuerpo actúa para conservar la vida (fase de conservación). La TA, por dilatación capilar y aporte a órganos vitales, además, ya se siente el dolor por estimulación de las terminaciones nerviosas pudiendo producir incluso agitación.

 

B) Estado de choque hipovolémico.

           

La acción directa del calor (agente causante) sobre los tejidos, unida a otros factores (productos originados dentro de la misma quemadura como histamina, prostaglandinas, radicales libres, tromboxanos ) originan:

           

- una dilatación capilar que va seguida

- una de la permeabilidad capilar que conlleva el paso de líquidos, iones y proteínas (plasma) desde el espacio intravascular al espacio intersticial-plasmaféresis, con la subsiguiente formación de flictenas o ampollas (zonas de piel) y de edema( zonas profundas adyacentes).

 

La quemadura conlleva la pérdida de la integridad dermoepidérmica anulándose una barrera trascendente (componente lipidico y de queratinización) contra la evaporación.           La piel humana integra pierde 2,8 % de agua. Con quemadura este porcentaje aumenta en diez veces.

           

La quemadura produce por la permeabilidad capilar, hemoconcentracióm, dando valores altos de hematocrito, si bien hay que reseñar que un porcentaje más que significativo de hematíes sufre una destrucción inmediata y otra parte considerable son seriamente dañados, sufriendo una hemolisis paulatina durante varias semanas.

           

El secuestro plasmático, las pérdidas, la evaporación y la hemólisis justifican el cuadro de hipovolemia. La hipovolemia conlleva  disminución del gasto cardiaco e hipotensión y vasoconstricción periférica. También existe un factor depresor de la contractilidad miocárdica producido dentro de la quemadura. En otro orden de cosas la hipovolemia mantenida conlleva una bajada de la pertusión renal, que en el peor de los casos puede llevar a shock hipovolémico y muerte.

 

C) Estado de esfacelo quemado e infeccióm.

 

El tejjido necrótico o escara seca  se separa del tejido viable mediante los tipos de debridamientos que conocemos o en muchas ocasiones mediante técnicas quirúrgicas: escarectomia.

 

La ausencia de capa córnea, la presencia de tejido necrótico  y el abundante exudado rico en proteínas, facilitan la colonización de bacterias que además de ser un problema local, son en ocasiones el punto de partida de bacteriemias y sepsis. Hay que estar al tanto de cualquier signo de infección local enrojecimiento, drenaje purulento, asi como signos iniciales de sepsis-funciones intelectuales, peristaltismo, FR y signos tardíos de sepsis -pulso, TA, cambios en diuresis.

 

D) Estado de reparación.

 

Se trata de un proceso activo y que requiere energía y actividad. Es lo que conocemos por reparación biológica de las heridas.

 

E) Estado de rehabilitación y reinserción social.

 

            Entre las consecuencias de la etapa aguda de las quemaduras está la atención creciente que pone el paciente en las alteraciones a la imagen de sí mismo y al estilo de vida que pueda requerir. Es factible que se precise la cirugía reconstructiva para mejorar los resultados estéticos y funcionales. También será muy útil la orientación psicológica y laboral, así como el apoyo familiar y orientación para que ayuden al paciente a recuperar su estado óptimo de salud. La recuperación después de sufrir quemaduras abarca todos los sistemas y aparatos del organismo.

 

           

3.1.3. Valoración de la Quemadura.

           

Para hacer una correcta valoración de la quemadura hay que saber:

 

-                 El agente etiológico que la produjo. Este va a influir directamente sobre la gravedad de la misma y sobre el tratamiento. Es importante saber también la forma en que ocurrió el accidente.

 

-                 El tiempo de exposición. La duración del contacto de la piel con el agente etiológico va a determinar también el grado de la quemadura.

 

-                 La localización anatómica. Influye para determinar la gravedad de la quemadura. La piel es más gruesa en la espalda y los muslos y más delgada en la parte media de los brazos, puente de la nariz y cara. A menor espesor de piel mayor pofundidad de quemadura. Algunos ejem:

En cabeza, cuello y torax---Dificultades pulmonares. En perineo---se infectan con facilidad . En genitales, además de infectarse con facilidad, impacto emocional considerable sobre el paciente. En manos y pies--tienen un alto potencial de perdida funcional. En zonas de flexo-extensión--cicatrices tratractiles.

 

-                 La extensión de la STQ: uno de los datos más importantes para valorar la gravedad de un quemado es el tamaño de la quemadura. La extensión de la quemadura se determina al calcular el porcentaje del área superficial quemada. Este cálculo es muy importante porque la reanimación inicial con líquidos se basa en dicha estimación. Existen varias reglas o patrones recomendados para calcular la SCQ.

 

o   . Regla de los “9” (Wallace): Se mide el porcentaje de scq mediante la división del cuerpo en 9 o múltiplos de 9, considerando el perineo como un 1% (¡qué dolor¡). Este método no es del todo exacto y debe modificarse para niños. Así lo hicieron los siguientes autores.

 

o   Esquema de Lund-Browder, aunque nos llevaria más tiempo calcular la scq es más exacto, pues tiene en cuenta las diferencias de edad y hace un cálculo del % más detallado por partes del cuerpo.Ej: En adultos cabeza 7% en niños 1-4 17%,  en adultos porción superior del brazo derecho 4, izquierdo 4.

 

o   Regla de la palma de la mano. Es el método más sencillo y también el que más se usa sobre todo para quemaduras no muy extensas. Consiste en considerar la palma de la mano del enfermo( toda la mano) como un 1% de la superficie corporal. Basta con una sencilla operación de superposición.

 

o   En casos con quemaduras muy extensas puede ser más fácil cuantificar el % de superficie no quemada. La evaluación inicial se efectua al momento en que el paciente llega al hospital y se repite en el 2º-3º día, pues entonces la demarcación se vuelve más clara y fiable.

 

-                 La profundidad de la Quemadura (Espesor): valorando la profundidad de las quemaduras, vamos a establecer la siguiente clasificación más concreta y correcta que la tradicional de 1º , 2º, y 3º grado.

 

o   Quemaduras Epidérmicas ( 1º grado ): sólo se afecta la epidermis. Aquí la capa de células basales germinativas, no se pierde o al menos no se pierde completamente y a partir de ella en pocos días entre 5-5 días, regenera nuevamente la epidermis. Presentan un aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo. Más que dolorosas suelen ser molestas por irritación de las terminaciones nerviosas intactas. Se resuelven sin cicatriz perenne, dejando simplemente una hiperpigmentación residual fugaz.

 

o   .Quemaduras Dérmicas (2º grado):

 

-                 Dérmicas superficiales (DS). En ellas se afecta la epidermis y parte de la dermis. La dermis está vascularizada, por tanto, si el aporte sanguíneo no está comprometido por el edema, son lesiones hiperémicas, exudativas, conservando los folículos pilosos. Es característico de este grado la formación de ampollas o flictenas ocupadas por líquido de composición similar al plasma. Cuando retiramos la ampolla su lecho muestra un aspecto que va desde el blanquecino cuando el edema concurrente es iportante hasta el rojo brillante.           La curación se alcanza de 8 a 10 días a partir de islotes de células germinativas procedentes de papilas epidermicas no dañadas integramente. Son dolorosas y los foliculos pilosebáceos son resistente a a la tracción.

 

-                 Dérmicas profundas (DP): esta lesión se extiende a capas más profundas de la dermis, quedando muy pocas células viables, conservando folículos pilosebáceos dañados y glándulas sudoríparas cubiertos por células germinativas a expensas de las cuales se genera una epitelización secundaria. No forman ampollas. Son exudativas y con un marcado aspecto rojizo. Son dolorosas. La curación suele producirse con métodos incruentos en 10-15 días. Si en este tiempo no han epitelizado de manera adecuada estaria recomendado el tratamiento quirúrgico. Más de 15-20 días--cicatriz hipertrófica o queloidea.

 

Para distinguir las DS de las DP hay una prueba orientativa que es la tracción de folículo piloso.Trás la tracción , el folículo se desprende fácilmente en las quemaduras DP, siendo más costoso en las DS.

 

o   Quemaduras Subdérmicas ( 3º grado ): Destruyen la totalidad de la piel, pudiendo afectar en profundidad a otros tejidos. La superficie quemada presenta una coloración que varía desde el blanco nacarado (escara seca) hasta un color negruzco, carbonaceo, donde se pueden apreciar gran cantidad de pequeños vasos trombosados. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas. La epitelización sólo es posible a partir de los bordes de la quemadura. Siempre requieren tratamiento quirúrgico.

 

 

3.2 Objetivos de Enfermería.

           

Ø  Prevención de quemaduras, inidiando y promoviendo prácticas de seguridad. La  mayoría de quemaduras se producen por descuidos, desconocimiento del uso de electrodomésticos, 60% causa doméstica, 30% laborales.

 

Ø  Emplear medidas de urgencias en la atención al quemado.

 

Ø  Proporcionar tratamiento especializado e individualizado temprano para prevenir las complicaciones.

 

Ø  Promover la reinserción social del paciente a través de programas de rehabilitación , cirugía reconstructiva y otros.

 

Ø  Los generales que ya conocéis

 

 

            3.3.   Planificación de Actividades.

 

 

            3.3.1.   Primeros auxilios. (En el lugar de los hechos).

 

 

            - 1º Eliminar el agente etiológico ( para bajar la mayor posible la duración del contacto ).            cuando es por fuego ( se incendia la vestimenta ):

            -  Una vez extinguida las llamas, el área quemada y la ropa adherida deben empaparse con agua fría durante un breve lapso para bajar la temperatura.

            -  Hacer caer y rodar al individuo lentamente. Si se queda de pie sube la posibilidad de inhalar humos.

            -  No tirar tierra o arenoa sobre todo en cuello y cara.

            -  No debe correr pues se avivaría el fuego.

            - Cuando es por electricidad, desconectar la fuente productora de corriente, nunca tocar al individuo en contacto con la electricidad y apartar al individuo de la fuente con material no conductor (palo de madera).

            -  Si es por agentes químicos: lavar con abundante agua a chorro continuo y suave, no usar neutralizantes pues se provocaría una reacción exotérmica que aumenta la profundidad de la quemadura.

           

            2º Comprobar la permeabilildad de vías aéreas.

 

            - Si no respira: maniobra de limpieza de vías aéreas; si sigue sin respirar y hay ausencia de pulsos centrales, RCP (avisar al 061).

            - Si respira: comprobar frecuencia, ritmo y profundidad (hasta que llegue el traslado).

 

            3º Transporte sin demora: mientras esperamos la ambulancia:

            -   Cubrir al quemado con sábanas o ropa limpia para evitar o disminuir la contaminación, disminuir el dolor evitando el contacto del aire con la lesión.

            - No usar pomadas ni ungüentos, ni antisépticos colorantes (mercromina) pues enmascaran la lesión.

 

            - Cuando la quemadura no es muy extensa la aplicación de frío (toallas empapadas o inmersión intermitente del área quemada en agua fría) proporciona alivio inmediato y sorprendente del dolor, además de retringir el edema y lesiones tisulares.

 

            - No debe aplicarse hielo directamente en la zona pues favorece el edema. En superficies de más del 10% de SCO, tras la aplicación de compresas frías o irrigación de las lesiones hay riesgo importante de hipotermia.

 

            - La ropa adherida a la piel debe dejarse y las joyas deben quitarse pues aumenta la temperatura y para prevenir la constricción secundaria al edema.

 

 

            3.3.2. Tratamiento Urgente.

 

            Una vez llega el quemado al servicio de Urgencias del hospital se seguirán los siguientes pasos:

 

            3.3.2.1. Actuación inmediata.-

 

            -   Quitar la ropa al quemado con el mayor cuidado y asepsia posible colocándolo sobre sábanas estériles o limpias.

 

            -   Procurar una posición cómoda del paciente mientras se realiza la exploración física completa (asegurándose de que no hay lesiones traumáticas asociadas) y una breve historia sobre el accidente (agente causante, espacio cerrado o aire libre) y una breve historia sobre el paciente (patologías previas, antecedentes alérgicos, medicación actual). También se cuantificará la extensión de la quemadura (regla de la palma de la mano,etc...).

 

            -   Garantizar la permeabilidad de las vías aéreas. En la mayoría de los casos basta con una mascarilla con oxígeno al 40% humidificado. La presencia de quemaduras en la cara, pelos de la naríz quemados, inspección intranasal con torunda de algodón eivdenciando la presencia de hollín, esputo carbonáceo, disfonía, ronquera con signos clínicos o premonitorios de síndrome de inhalación. En este caso el enfermo puede presentar insuficiencia  respiratoria siendo precisa la ventilación asistida, para lo cual se colocará tubo endotraqueal, evitando la traqueotomía de urgencia en lo posible (solamente cuando haya incapacidad para entubar).

 

            3.3.2.2. Prevenir y tratar el estado de SHOCK (traumático-hipovolémico).-

 

-                 Instaurar un catéter IV  para la reposición hidroelectrolítica de urgencia. La elección de si la vía debe ser central o periférica va a depender de la magnitud de la quemadura y por lo tanto de la cantidad de líquidos o perfundir y de su permanencia en el tiempo, así como de la detreza del personal. Lo más frecuente es la inserción en un primer momento de un catéter tipo Drum que iría hasta vena cava superior y aurícula derecha y en su defecto un Abocat o palomita de grueso calibre insertados en zona no quemada.

 

-                 Fluidoterapia: se comienza a perfundir S. Ringer lactada a chorro.

 

            Existen un sinfín de fórmulas y guías aplicables a la reanimación inmediata de los quemados. Como guía idónea de hidratación urgente e inmediata (aunque no infalible) sería:

 

            Una fórmula muy usada es la Fórmula de PARKLAND: 4cc x -% SCQ x KG peso

 

            Ej.: 4 x 20% x 70 kg= 5.600 cc.

 

            La mitad en las primera 8 horas desde que se produjo el accidente y la otra mitad en las 16 horas restantes.

 

Colocar sonda vesical, tipo Foley con la asepsia más estricta, para tener un registro exacto de la diuresis horaria y para cualificar el aspecto de la orina; en quemaduras eléctricas “hemocromógenos” es significativo de destrucción muscular grave. Conseguir diuresis de 40-50 ml/h/adultos tras la administración de solución de Ringer lactada o en su defecto, de  solución salina al 0’9%.

 

-                 Pesar al paciente.

 

-                 Realizar balance hidroelectrolítico de manera exhaustiva. Existen unas hojas de registro horario de todos los parámetros: líquido perfundido, diuresis, TA, pulso, PVC. Es muy útil para el ajuste de líquidos que se perfunden detectando signos de deshidratación y de hiperhidratación.

 

-                 Para evitar el estado de choque neurógeno por dolor es importante administrar analgésicos por vía IV (nunca IM porque puede haber una absorción rápida por la alteración de la permeabilidad capilar y producir disminución de la TA). Se suele administrar Dolantina, Buprenosfina, Cloruro mórfico. El Toradol (ketorolaco trometamol) a 10 mg. cada 6-8 horas puede resultar también un buen analgésico.

 

 

            3.3.2.3. Otras medidas urgentes.

 

-                 Dieta absoluta y/o colocar sonda nasogátrica si hay vómitos o náuseas. El íleo paralítico es común en quemaduras críticas en los días 1-3 de evolución.

 

-                 Inmunización antitétánica.

 

-                 Administrar toxoide tetánico 0’5 ml. por vía subcutánea (programando la vacunación completa al mes y al año) si no ha sido vacunado en los 5 años anteriores. Inmunoglobulina humana antitetánica 500 UI por vía intramuscular. Si no se conoce el estado de vacunación; las dos cosas. Si está vacunado sólo la inmunoglobulina.

 

-                 No administrar antibióticos de urgencia por ningún tipo de vía. La contaminación bacteriana es un proceso evolutivo casi siempre desarrollado a partir de la flora bacteriana del propio paciente. No se usan de forma urgente pues no van a hacer más que inducir la proliferación de gérmenes resistentes. Si están indicados en quemaduras eléctricas por AV por posible infección por anaerobios por necrosis muscular.

 

-                 Estudio analítico de urgencia.

                        - Htco. coagulación.

                        - Bioquímica en sangre y orina (urea,creatinina).

                        - Gasometría arterial.

 

-           Profilaxis de la úlcera de Curling: Se puede producir una úlcera gástrica duodenal por stress postquemadura (aumento de secreciones, ac. gástrico por stress), se administrarán  antagonistas de los H2 IV.

 

 

            3.3.2.4.  Atendido de urgencias, se hará la siguiente derivación.

 

 

            CENTRO ESPECIALIZADO. Avisar de la llegada del paciente.

 

            . 2º grado:   25% Adultos

                              15% Ancianos y niños.

 

            . 2º grado especial localizació.

            . 3er. grado mayor 10% SCQ.

            . Importante patología asociada.

            . Eléctricas y químicas.

 

            HOSPITAL COMARCAL: Avisar de la llegada del paciente.

 

            . 2º grado: 10-25% Adultos-

                                5-15% Ancianos y niños.

            . 3er. grado menos del 10%.

 

            CENTRO DE SALUD:

            . 1er. grado, golpe de calor.

            . 2ºgrado: menos 10% SCT

            . 3er. grado menos del 2%.

 

 

            3.3.3. Tratamiento Programado.-

 

-   Etapa Intermedia.

                       

La etapa intermedia de los cuidados de quemaduras sigue a la inmediata o de urgencia, es decir, (comienza unas 48-72 horas después de ocurrida la quemadura). Nuestra actuación en esta etapa consistirá en:

 

            3.3.3.1. Valorar las reacciones físico-psíquicas del paciente.

 

            - Vigilar el equilibrio hidroelectrolítico, mediante el seguimiento exhaustivo de entradas y pérdidas (balance hidroelectrolítico). Vigilar aparición de signos de hiperhidratación (sobrecarga de líquidos= insufic. cardíaca congestiva) o hipohidratación. Permite un ajuste minucioso del ingreso de líquidos.

 

            - Vigilar aparición de signos de edema en vías respiratorias altas= edema de glotis. Producirá obstrucción de VRA.

            - Vigilar aparición de cambios en datos analíticos (gasometría, Ht.metría).

            - Observar las reacciones psicológicas del enfermo y su familia ante la quemadura establenciendo una comunicación eficaz ayudándolos a enfrentar el trauma psicológico que se produce.

            - Afrontar necesidades nutricionales. Tan pronto se reanuda la función gastrointestinal y se estabiliza el paciente, comienza el tratamiento nutricional.

            El hipermetabolismo persiste después de las quemaduras hasta que cicatrizan. El objetivo del tratamiento nutricional es lograr el balance nitrogenado positivo.

            Se inicia la tolerancia por boca con líquidos  lentamente hasta que el paciente reciba una alimentación normal. Si no es posible por boca será por SNG.

            Si la quemadura es muy extensa; alimentación parenteral para garantizar el aporte calórico.

            El régimen se basa en el estado del paciente antes de la quemadura y la extensión SCQ. Será una dieta con alto contenido en proteínas y en calorías (carbohidratos).

            El paciente suele perder el apetito, por lo cual es importante estimularlo para la ingesta oral, ofreciendo comidas de su agrado, ambiente relajado y cómodo etc.

 

            Casi todos los quemados suelen incluir en la dieta un suplemento hiperproteico bebido desde que inician la ingesta oral (Precitene hiperproteico).

 

            3.3.3.2.  Prevenir la infección de la quemadura.

 

            Las infecciones son la causa principal de muerte de quienes sobreviven los primeros días después de sufrir quemaduras extensas. Para evitarlas es fundamental un adecuado CUIDADO DE LA QUEMADURA.

            Para cualquier tipo de quemadura hay varias actuaciones comunes:

 

            . Limpieza de la quemadura. Se llevará a cabo con suero fisiológico o agua tibia.

            . Cuando la SCQ es extensa se realiza hidroterapia bien por inmersión en la bañera (Tanque de Hubbard) con un desinfectante disuelto (Furacin) o mediante ducha de arrastre más solución jabonosa neutra (Sebamed).

            . Permite fácil retirada de apósitos, menos dolora, permite realizar ejercicios de movilización.

            . Debe estar la habitación caldeada, el agua entre 36’5 y 37’5 ºC  y el  enfermo no debe tener fiebre ni más de 39ºC ni menos de 37ºC.

            . No debe durar más de 20-30 minutos, pues si aparecen escalofríos aumenta el consumo calórico.

            . Uso obligado de gorro, guantes estériles, mascarilla, bata estéril.

            . Se facilita el desbridamiento de las heridas. Se recortan flictemas y se retiran esfacelos.

            . Es importante la higiene meticulosa del resto del cuerpo aunque no esté quemado (higiene de uñas, pies , cabello, boca).

            . Se debe administrar un analgésico 20-30 minutos antes.

            . Rasurado de zona circundante a la quemadura para evitar posible contaminación de lo folículos pilosos.

 

                        A) Quemaduras de 1er. grado. Epidérmicas.

 

                        Se produce epitelización espontánea en 4-5 días. El tratamiento local consiste en aplicar crema hidratante o corticoide tópico (Synalar) si no es muy extensa.

 

                        B) Quemaduras de 2º grado. Dérmicas.

 

                        Previa limpieza de la herida se elige el tratamiento tópico adecuado.

                        En la actualidad no existe ninguna crema, apósito, etc. que sea capaz al menos de una forma clínicamente demostrable de regenerar, de devolver  a la vida, a una célula quemada.

                        La finalidad de cualquier quimioterápico tópico y su aplicación sobre la superficie quemada, es el control efectivo de la colonización bacteriana, evitando su progresión a una  contaminación más importante y previniendo la aparición de una infección local o sistémica.

                        Los requisitos que debe cumplir un quimioterápico tópico son:

 

                        1.- Ser estéril e hidrosoluble.

                        2.- Disponer de un amplio espectro antibacteriano.

                        3.- Capacidad de penetración a través de la escara.

                        4.- Ausencia de reacciones adversas.

                        5.- De fácil aposición y retirada sin ser esta última dolorosa.

                        6.- No será caro.

 

                        En las quemaduras dérmicas superficiales se suele producir la cicatrización en 8-10 días, en ellas emplearemos:

 

                        - Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine). Crema antibacteriana estéril, hidrosoluble, activa frente a Gram+ y Gram - y hongos. Debido a su excipiente tiene una importante acción exfoliante (limpiadora). De fácil aplicación y retirada.

 

                        - Nitrofurazona 0’2% (Furacín). Activo frente a Gram+. Más posibililidad de reacción alérgica se usa junto a tul graso para que no se adhieran los apósitos. A veces se produce sensación de quemazón prolongada. En pequeñas quemaduras es muy activa.

 

                        - (Betadine) Povidona iodada. Activa frente a Gram +, Gram- y virus (hongos). Retrasa o inhibe la proliferación fibroblástica y levaduras. No en quemaduras extensas, hiperiodemia, no en niños.

 

                        - Apósitos sintéticos (hidrocoloide). Ejerce un efecto de absorción, y mantenimiento del exhudado, creando un ambiente húmedo que favorece la cicatrizació. Indicado en pequeñas quemaduras a DS y DP y en  Z dadoras.

 

                        - Apósitos biosintéticos (Biobrane). Se usan como sustitutos temporales de la piel. Es una membrana semipermeable, porosa y elástica que contiene una mezcla de derivados proteicos de dermis porcina. Se usa cuando hay quemaduras de 2º grado superficial extensas en espera de epitelizar para disminuir pérdidas hídricas y evaporación. En el momento que epiteliza se desprende. También se usa como aposición inmediata tras desbridamientos tangenciales y ocasionalmente  faciales y en zonas dadoras. Calman el dolor.

 

                        Si en 15-20 días la quemadura dérmica profunda no cicatriza está indicado el injerto cuando el lecho está limpio. Tratamiento de las flictenas (Diapositivas).

 

                        C) Quemaduras de 3er. grado.  Subdérmicas.

 

                        En quemaduras profundas que no unen y en subdérmicas, es muy importante extirpar, desbridar lo más rápida y ampliamente posible la superficie quemada y cubrirla con igual prontitud por medio de autoinjertos. La técnica del desbridamiento tiene dos objetivos:

 

                        . Eliminar los tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraños.

                        . Eliminar los tejidos desvitalizados o escaras como preparativo para los injertos y la curación de las heridas.

 

                        Hay varios tipos de desbridamiento (otra clasificación)

 

                        - Desbridamiento natural: entre los días 7-14 días postquemadura los tejidos necróticos comienzan a separarse de los subyacentes sanos por acción de enzimas proteolíticas (acción biológiva de los detritus subescara -lisis bacteriana y teucocitaria-) que desintegran las fibrillas de colágeno que mantienen adherida la escara.

 

                        - Desbridamiento enzimático (Iruxol). Consiste en la aplicación en la quemadura de preparados enzimáticos (estreptoquinasa, estreptodornasa, tripsina etc) que eliminan el tejido necrótico mediante acción proteolítica. Se usa en quemaduras DP y S de poca extensión.

 

                        - Desbridamiento mecánico: consiste en el uso de tijeras y pinzas quirúrgicas para separar y quitar la escara.Se realiza sobre todo en quemaduras pequeñas.

                        - Desbridamiento quirúrgico:

                                   a) Desbri. tangencial: se realiza utilizando un dermatomo manual, extirpando finas láminas de piel quemada hasta descrubir dermis no quemada, sangrante y de aspecto viable para aceptar un autoinjerto, aloinjerto o sustitutos temporales de la piel. Indicado en DP y S.

 

                                   b) Desbri. fascial: mediante electrobisturí se llega al plano fascial subyacente traccionando la escara. Una vez escindida la escara totalmente y sobre el plano fascial se colocará autoinjerto con casi plena garantía de supervivencia.

 

                        Referente a Q. DP y Subdérmicas tener en cuenta cuando son circunferenciales localizadas en cuello, tronco anterior y posterior, ext. superiores  e inferiores que es preciso comprobar la posible existencia de compromiso vascular, respiratorio y nervioso periférico. La destrucción de fibras elásticas más edema de área quemada y circundante puede impedir la circulación siendo necesario incidir hasta áreas subyacentes no quemadas “escarotomía”. Para conseguir una relajación completa de la escara circunferencial ha de profundizarse hasta la fascia subyacente.

                       

            “Fasciotomías”, apertura completa y generosa del compartimento fascial subyacente y vecino  a la quemadura para descomprimir el tej. muscular edematoso y dañado.

 

 

                        AUTOINJERTOS  

 

Indicaciones:

           

-                 Con desbridamiento enzimático o mecánico: injerto a los 15-20 días.

-                 .Con desbri. quirúrgico: injerto inmediato.

 

Concepto:

 

            Un autoinjerto está compuesto de piel tomada de una parte no quemada del propio paciente para cubrir una herida en granulación, dependiendo su viabilidad (prendimiento) ,de la limpieza de la zona receptora (buen tejido de granulación), de la técnica quirúrgica (máxima asepsia) y de los cuidados postoperatorios.

 

Pueden ser:

 

            - Injerto de piel parcial. Se obtiene con un dermatomo, una lámina fina de piel conservando la parte profunda (conservar  folículos pilosos y glándulas sudoríparas) de la estructura de la piel con lo cual la zona dadora epiteliza espontáneamente.

 

            - Injerto en malla. Cuando la SCQ es muy extensa, el injerto parcial se pasa por un mallador multiplicándose un 1% de piel donante hasta un  3-6%.. Deja más secuelas.

 

            - Injerto piel total. Consiste en tomar el completo grosor de la piel con lo cual la ZD precisa de cierre directo. Se usa en pequeñas quemaduras profundas (región de ojos o detrás de las orejas).

 

            El injerto se fija a piel mediante puntos de sutura, a veces y en zonas no muy extensas mediante  un apósito atado que mantiene una determinada presión sobre el injerto.

 

            Para el cuidado del injerto hay que tener en cuenta:

 

            - Que exista un contacto completo entre el injerto y su lecho.

            - Que exista inmovilización de la zona injertada hasta los 5-7 días que se levanta la cura.

            - Observar la aparición de exhudado purulento o maloliente que requiere que se levante el injerto.

            - No cargar el peso sobre el injerto.

            - Una vez prendido, solo precisa crema hidratante para que no se reseque.

            - La zona donante se trata igual que una Q. dérmica sup. (epiteliza a los 8-10 días).

            - Vendaje compresivo en extremidades con ZD y mantenerlas sobre almohadas en posiciones funcionales.

 

           

                       

            3.3.3.3. Prevenir y tratar las secuelas: funcionales, estéticas y psíquicas.

 

                        La secuela es toda lesión funcional, estética o psíquica proveniente de la curación definitiva de una quemadura.

 

            A) Secuelas Funcionales.

 

                        El tratamiento preventivo comienza en el mismo momento en que comienza el cuidado de la quemadura, mediante: tratamiento postural,     movilizaciones activas y pasivas. A modo de ejemplos:

            . En Q. en región cervical anterior: la hiperextensión del cuello es obligatoria (collarín).

            . En Q. en manos: conseguir una posición funcional: ligera dorsiflexión de la muñeca, articul. metacarpofalángicas e interfalángicas en 135º y movilizaciones activas y pasivas inmediatas.

               No retrasar la movilización más allá del 8-10 día postintervención.

            . Cualquier localización articular dañada va a precisar unos cuidados posturales y una rehabilitación inmediata y continuada: férulas antiegnino, movil. axilas, codos, rodillas.

 

 

            B) Secuelas Estéticas.

 

            Las secuelas estéticas van a suponer un auténtico desafío para el paciente y su entorno. Más importantes cuando se trata de cara, cuello o manos. Las más frecuentes son.

 

-                 Cambio de color de la piel: esclerodermia.

 

-                 Cicatriz hipertrófica: los fibroblastos aportan normalmente monopolisacáridos, colágenos para la reparación normal de la herida, si esta actividad fibroblástica no cesa se formará una cicatriz abultada, rígida, hiperémica e incluso dolorosa a veces.

 

-                 Queloide: igual que la cicatriz hipertrófica, pero la masa de tej. cicatrizal rebasa los límites de la herida, mayor queloide a mayor pigmentación.

 

-                 Retracciones: el área quemada se acorta en virtud de la fuerza que ejercen los fibroblastos y la flexión de los músculos, como parte natural de su cierre.

 

-                 Bridas: filamentos de tejido fibroso.

 

-                 Sinequias: adherencias entre estructuras próximas.

 

-                  Adherencias: unión de dos superficies mediante bandas de tejido fibroso.

 

-                 Alopecias: se producen cuando la quemadura destruye los folículos pilosos y plantea problemas estéticos.

 

-                  

            El tratamiento de las secuelas estéticas:

 

            Para aquellas quemaduras pequeñas y para llevar a cabo desde el primer momento:

 

            + evitar exposición solar (al menos durante un año) porque aumenta la discromia.

            + higiene diaria y rigurosa hidratación.

            + dieta rica en proteínas, vitaminas y oligoelementos.

            + evitar el sedentarismo.

            + utilizar ropas de fibra natural.

            + masajes.

            + vendajes elásticos.

            - para aquellas  quem. que dejan secuelas más importantes 8queloides, cic. hipertrófica etc):

            + cobertura precoz de la herida: más de 15-20 días sin epitelizar: cicatríz anómala.

            + presoterapia: la aplicación de prendas de compresión elástica induce la laxitud de los haces de colágeno y aumenta su orientación paralela a la superficie de la piel. Con estas prendas, la colágena se reestructura y disminuyen su  vascularidad y celularidad.

            La presión ha de ser continua, las 24 horas del día, con presiones que oscilan entre los 25-40 mm Hg.

            + corticoides: la aplicación reiterada de corticoides sobre la piel produce atrofia de la misma. Es más efectiva la inyección intralesional.

            + silastic. Son láminas de un gel de silicona cuyo mecanismo de acción no es bien conocido ( presión contínua de la lámina, tº, oxigenació, hidratación, cargas electostática por fricción) que se aplican sobre la cicatríz, son muy efectivas sobre todo para prevenir en pac. con tendencia hipertrófica demostrada y en secuelas de muy reciente aparición. Es de fácil aplicación y retirada y no es cruento. Se puede usar junto con corticoides.

 

 

            C) Secuelas Psíquicas.

 

            En los pacientes quemados podemos definir dos grupos de problemas psíquicos:

           

-                 Alteraciones en la fase aguda:

 

o   Amenaza de muerte.

o   Miedo a la desfiguración que pueda quedar tras la curación orgánica de las lesiones.

o   Temor a una larga convalecencia: trastorno en proyectos profesionales.

o   Miedo al dolor ocasionado en las curas.

o   Miedo a las intervenciones quirúrgicas.

 

-                 .Alteraciones en la fase postcuración:

 

o   Incapacidad para desarrollar su actividad normal previa al accidente debido al  déficit generados por la lesión.

o   Miedo al rechazo familiar y social por las deformidades estéticas.

o   Temor a las posibles consecuencias penales derivadas del accidente, si en el mismo existió negligencia por parte del paciente.

 

            Todo esto hace que el paciente quemado desde la fase aguda precise un soporte psicológico especial. Esta ayuda va a provenir en un primer momento del equipo multidisciplinar (enfermería, medicina,  …  ; y en fases posteriores asistencia social y sobre todo de su círculo íntimo (familiares y amigos).

 

 

            Enfermería constituye un eslabón importante en este equipo interdisciplinar:

 

-                 Enseñanza al enfermo: informarle sobre su enfermedad y plan de cuidados para aumentar su colaboración.

-                 Fortalecimiento de las estrategias de resolución de problemas: optimizar la  comunicación sincera para establecer una relación de confianza.

-                 Fomentar el autocuidado.

-                 Apoyo a la familia.

-                 Servir de interlocutor y orientar al paciente hacia centros de ayuda a Q., grupos de autoayuda, etc....

-                 Cooperar con los demás miembros del equipo interdisciplinar.

Ayudar a mejorar el concepto de sí mismo: mirar en su interior