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URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Blog de coloim
27 de Agosto, 2010 · General

INTOXICACION EN PEDIATRIA ACTUACION EN DOMICILIO

INTRODUCCIÓN
En más del 90% de las ocasiones, la exposición a tóxicos de los niños
se produce en el domicilio. Las sustancias más frecuentemente implicadas
en cualquier tipo de intoxicación, son los medicamentos, sobre
todo los antitérmicos y psicofármacos, seguidos por los productos domésticos,
de limpieza y cosméticos, sustancias todas ellas que se encuentran
en el hogar. La mayoría de las ocasiones son accidentales, y por una sola
sustancia, especialmente en niños de corta edad. Sin embargo, los intentos
de suicidio son más frecuentes en adolescentes y además pueden
verse implicadas varias sustancias.
Con frecuencia estas intoxicaciones se producen por ingesta del producto
(75%), pero también por exposición dérmica, oftálmica y menos
veces por inhalación.
La mayoría de las intoxicaciones se producen fuera del horario habitual
de atención pediátrica ambulatoria, principalmente a las tardes y
noches, con pico de frecuencia a las 21-22- horas. Existe gran variedad
de sustancias y además se trata de consultas relativamente poco frecuentes.
Es necesario por tanto, saber en qué circunstancias hay que actuar
o derivar al niño, más que conocer específicamente el tratamiento a aplicar
con cada sustancia en concreto.
Afortunadamente, la mayoría de los casos no requieren una actitud
activa, al no ser un producto tóxico o en cantidad susceptible de producir intoxicación real, es suficiente muchas veces con asesorar y tranquilizar a los padres y familiares, que en general se encuentran nerviosos y pueden perjudicar mas que ayudar en su intento por socorrer al niño.
Sin embargo, en otras ocasiones se trata de una verdadera urgencia
médica, cargada de stress por parte de la familia y del propio médico,

Actuación en un domicilio

y se requiere una actuación rápida. Siendo en este caso el tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento el factor pronóstico más importante en el resultado final. Cuanto más precoz la actuación, mejor pronóstico.
Por tanto, la llamada telefónica a un Centro Sanitario y el Aviso
a Domicilio en este caso, supone el primer contacto entre el médico y el niño intoxicado y la oportunidad para iniciar el tratamiento de forma precoz.
Por otro lado, cuando se recibe un aviso domiciliario por intoxicación
en el Centro de Salud, hay que valorar el tiempo. Quizás conlleve
más tiempo el acudir al domicilio del enfermo que si los padres nos traen
al niño. Además, la atención en el Centro de Salud siempre será más
correcta y segura, al disponer de medios y el apoyo de otros profesionales.
Existe poca bibliografía en cuanto a la actuación en el domicilio.
INTERROGATORIO (Tabla I)
• Cuando se atiende un aviso por intoxicación, lo primero es tratar de
tranquilizar a la familia y obtener toda la información lo más exacta
posible orientada hacia el problema, no por ello retrasando la actuación
si así lo consideramos oportuno.
• Identificar el tóxico y su cantidad es fundamental, puesto que, junto
con los síntomas que presente el niño, condicionará la actitud a tomar.
• Interrogar por el nombre comercial (leer la etiqueta del producto para
averiguar el tipo y concentración de los diferentes tóxicos) y estimar
la cantidad del mismo así como la forma de exposición. Examinar la
escena, ya que en muchas ocasiones la familia se encuentra al niño
con el frasco en la mano, parte del mismo está derramado y se desconoce
la cantidad exacta que había en el mismo y además no han
324 M.A. Pérez
TABLA I. Interrogatorio
Interrogatorio
• Qué
• Cuánto
• Cómo
• Cuándo
• Por qué
• Antecedentes
• Síntomas
• Secuencia síntomas
visto la cantidad que ha ingerido (un sorbo en un niño de 3 años es
aproximadamente 5 ml, en un niño de 10 años son 10 ml y en un adolescente
son 15 ml). Contar o medir el volumen que queda en el recipiente
y comprobar si se trata del recipiente original o no. En caso de
duda siempre estimar la cantidad máxima.
• Si hay alta sospecha de intoxicación en el niño y se desconoce el tóxico,
interrogar por los medicamentos consumidos en la casa o en otras
casas donde haya estado el niño, y por los tóxicos que pudieran estar
a su alcance, desde los productos de limpieza, a cosméticos y plantas.
• Preguntar por los antecedentes del niño; enfermedades previas y
otros medicamentos que ya tomaba (incluso sustancias no prescritas,
como infusiones, hierbas y otros remedios), que puedan hacer al
paciente más sensible a los posibles efectos tóxicos.
• Preguntar por el tiempo transcurrido y la actuación de la familia hasta
ese momento.
• Preguntar por los síntomas que presenta el niño y la secuencia de los
mismos.
• Preguntar si hay otras personas afectadas y los síntomas que presentan.
Para más información, es conveniente en todo caso ponerse en contacto
con el Centro de Información Toxicológica del Instituto Nacional
de Toxicología: Teléfono:

                         SOLO ARGENTINA

Centro Nacional de Intoxicaciones
Hospital Nacional "Prof. Alejandro Posadas"
Av. Presidente Illia y Marconi CP 1684 – El Palomar
Pcia. de Buenos Aires
Contacto Institucional
Dr. Osvaldo Curci
Responsable:
Tel: (011) 4658-7777 / 4654-6648 / 4469-9300 int.1102
Línea telefónica de cobro revertido: 0-800-333-0160
E-mail:cniposadas@intramed.net
Página web: http://www.hospitalposadas.org.ar/servicios/cni.htm
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: todos los días 24 hs.


Actuación inmediata
• Procurar alejar al niño de la sustancia tóxica, que escupa si le queda
algo en la boca y lavar la misma así como todo lo que haya estado en
contacto con el tóxico, retirando la ropa. En caso de inhalación, sacar
al niño al aire libre.
• Si se trata de una verdadera urgencia, con parada cardio-respiratoria,
independientemente del tóxico, es esencial atender los problemas
respiratorios, hemodinámicos o neurológicos que puedan atentar
contra la vida del paciente. Iniciar maniobras de reanimación in
situ, dando las instrucciones precisas para activar el sistema de emergencias
(teléfono: 112). Y trasladar al niño con el transporte adecuado;
ambulancia medicalizada con soporte vital básico y avanzado.
• Monitorizar: FC, FR, TA y Tª rectal
• Soporte respiratorio; mantener la vía aerea permeable, maniobra frente-
mentón, aspirara secreciones, cánula orofaringea, y administrar
oxígeno y si está indicada recurrir a intubación y ventilación.
• Soporte hemodinámico; obtener un acceso venoso. Administración
de fluidos para corregir el Shock: Suero Salino Fisiológico 10-20 ml/kg.
Corregir las arritmias y la acidosis.
• Soporte neurológico: Si presenta convulsiones o agitación administrar
diacepam IV o rectal.
• La actuación ante Shock, arritmias o convulsiónes será idéntica a las
producidas por otras causas.
• En pacientes inconscientes, o con trastornos neuro-psiquiátricos, se
podrá administrar glucosa (0,5 a 1 g/kg intravenosa, 2-4 ml/kg de
solución al 25%) y naloxona por vía intravenosa como tratamiento y
diagnóstico inicial.
Exploración física
• Signos vitales; pulso, frecuencia y regularidad de la respiración, temperatura.
• Apariencia general; color, signos de traumatismo, sudoración, olor
• Nivel de conciencia; Glasgow.
326 M.A. Pérez
Sospecha de intoxicación
Retirar tóxico
Valorar situación
Verdadera
intoxicación
Emergencia
Reanimación
Ambulancia
medicalizada
No intoxicación
Tranquilizar
Descontaminación prevención
Tóxico
absorbible
< 1/2 h, tóxico
no absorbible
Carbón
activado
Jarabe
ipecacuana
Traslado a hospital
Antídoto
Figura 1.
• Exploración neurológica; orientación, excitación, alucinaciones, ataxia.
Pares craneales, reflejos, coordinación, nistagmus, pupilas (tamaño
y reactividad). Convulsiones, temblor, distonías, fasciculaciones,
clonias.
• Cabeza, ojos, oidos, nariz, y garganta; olor del aliento, mucosas (lesiones,
hidratación).
• Cardio-circulatorio: FC, arritmias, perfusión periférica, shock.
• Respiratorio: FR, auscultación.
• Digestivo; motilidad, vómitos, diarrea.
• Genito-urinario; distensión vesical, incontinencia.
• Estimar el Peso.
Diagnóstico clínico
• Sospechar intoxicación ante cuadros bruscos, de alteración de la conciencia,
conducta anormal, ataxia, convulsiones, dificultad respiratoria,
shock, arritmias, acidosis metabólica, vómitos.
• Si se desconoce el tóxico, tras la exploración física se puede intentar
encuadrar en uno de los síndromes tóxicos (ver capítulo Actuación
en Urgencias Hospitalarias: los primeros 30’).
• Con toda la información obtenida y según el peso del niño, valorar
si realmente se ha producido una intoxicación. Para ello necesitamos
conocer las dosis tóxicas, las dosis que producen síntomas y la secuencia
de los mismos. (Ver capítulo correspondiente a cada tóxico).
• Afortunadamente, muchas veces el producto implicado no es tóxico
(Ver capítulo correspondiente) y en otras ocasiones la dosis recibida
tampoco va a producir toxicidad. En estos casos no hay que realizar
ningún tratamiento, o simplemente un tratamiento sintomático.
Tranquilizar y aconsejar a los padres sobre prevención para reducir
futuros accidentes. Es una oportunidad única, al sentirse en parte
culpables del accidente y muy receptivos a cualquier información al
respecto.
Tratamiento
Prevenir la absorción
• Retirar de la zona afecta, ojos, piel o boca, todo el tóxico posible,
lavando con agua corriente abundante ( y un jabón suave), durante
un tiempo largo (15-30 minutos en los ojos). Quitarle toda la ropa.
• Cuando se trate de intoxicación por inhalación, retirar a la víctima
del ambiente tóxico y administrar oxígeno
• En las exposiciones parenterales, como los venenos de ciertos animales,
aplicar hielo local, adrenalina y un torniquete proximal a la
misma.
• En caso de ingestión de un tóxico, con diferencia la vía más frecuente,
el tiempo es crucial. Un líquido se absorbe prácticamente por completo
en 30 minutos y un sólido en una o dos horas. La primera medida
lógica sería evacuar el contenido gástrico, para disminuir la cantidad
de tóxico, conviertiendo una ingestión altamente tóxica en una
no tóxica. Si embargo los distintos métodos y cuando llevar a cabo
cada uno de ellos está en discusión.
• Descontaminación intestinal:
Si se decide, por el interrogatorio y los síntomas del niño, que lo que
ha ingerido es tóxico y es necesaria realizar descontaminación, se
deberá individualizar cada caso, en función del tóxico, el tiempo
transcurrido, la situación clínica del niño, la disponibilidad de tratamiento,
e incluso la distancia y la posibilidad del traslado a un centro
sanitario para realizar uno u otro tipo de descontaminación intestinal.
Si existen posibilidades de que el tóxico permanezca en el estómago,
antes de intervenir, valorar cada método de vaciamiento gástrico,
con sus beneficios y riesgos potenciales en el contexto del cuadro
clínico. El médico debe determinar: 1) si el procedimiento es esencial
o no, 2) cuál es el riesgo de la ingestión y si se cuenta o no con otras
modalidades terapéuticas, como un antídoto específico, 3) si el tratamiento
tiene alguna contraindicación.
El mejor procedimiento para descontaminar el tubo digestivo en el
domicilio del paciente es el carbón activado. Si es posible antes de
una hora desde la ingesta y no debería usarse de forma rutinaria. Se
requiere que el tóxico se adsorba al carbón activado y que el niño
se encuentre consciente para poder tragar. Puede ser necesario administrar
antieméticos, para que el paciente con nauseas tolere mejor
el carbón activado.
Si no se puede usar el carbón, habría que considerar otro procedimiento.
Si ha pasado menos de media hora y además está disponible,
se puede dar una dosis de Jarabe de Ipecacuana, que tarda en actuar
20-30 minutos. Su utilidad fundamental es como método de descontaminación
gástrica en el domicilio del paciente, mientras se procuran
otras medidas de evacuación. Se requiere que el niño esté consciente
y que el tóxico no vaya a deprimir el sensorio en los próximos
minutos, por el riesgo de aspiración. Útil sobre todo para com-
primidos, que son difíciles de extraer con lavado gástrico o en niños
muy pequeños, en quienes la sonda a usar no puede ser muy gruesa,
y siempre mientras se prepara el transporte del paciente. Es posible
que el niño inicie y acabe el vómito incluso antes de llegar al servicio
de urgencias. En el adolescente cuya historia clínica no es digna de
confianza y puede haber una ingesta no identificada o mixta, resulta
más difícil la decisión de emplear el jarabe de ipecacuana. La complicación
fundamental es la demora, por la repetición de los vómitos,
en la administración de carbón activado cuando éste está indicado.
Cuando no se den ninguno de los supuestos anteriores, habría que
proceder al Lavado gástrico, para lo cual se debería trasladar a un
centro hospitalario, donde se puede realizar con seguridad.
Neutralización
Como medidas paliativas, en caso de ácidos se puede usar sustancias
como la leche o el helado. En caso de álcalis, zumos como el de naranja
o limón. Para los jabones, antiespumantes como el aceite de oliva (2-
3 cucharadas).
Dilución
Eficacia dudosa, pueden acelerar el tránsito digestivo. Cuando no se
ha producido una verdadera intoxicación y como medidas paliativas de
los síntomas, se puede administrar agua, leche o agua albuminosa (mezclando
agua con claras de huevo).
Antídotos
De existir un antídoto para el tóxico implicado hay que utilizarlo lo
antes posible. Tratamientos como la naloxona, glucosa y tiamina, son útiles
en intoxicaciones que producen alteración mental, sin embargo el uso
de antagonistas de benzodiacepinas puede desencadenar convulsiones
y no se debe usar de rutina. Los antídotos deben individualizarse según
el tóxico implicado y las condiciones del paciente (ver capítulo correspondiente).
Plantas ornamentales domésticas y de jardín (Tabla II)
En general producen toxicidad menor como irritación cutáneo-mucosa
o digestiva, con diarrea o vómitos, que sólo requiere tratamiento sintomático.
• En relación con las medidas de descontaminación, en las plantas que
contienen toxinas o sales de oxalato solubles, se puede administrar

TABLA II. Plantas frecuentemente implicadas en intoxicaciones
Nombre botánico/Partes tóxicas Nombre vulgar
Dieffembachia sp./toda la planta (ácido oxálico) Difenbachia
Colocasi sp./toda la planta (ácido oxalico) Alocasia
Euohorbia pulcherrima/toda la planta (latex) Flor de Pascua, ponsettia
Nerium oleander/toda la planta. Flores (glucósido esteroideo: Adelfa
oleandrina tres veces más activa que la digoxina)
Scindapsus pictus/toda la planta (ácido oxálico) Poto
Datura stramonium/toda la planta sobre todo frutos, flores Estramonio, berenjena del
y semillas (alcaloides: escopolamina en jóvenes, diablo
hiosciamina en antiguas)
Ficus sp/toda la planta escasamente tóxica Higuera
Ricinus communis/sobre todo las semillas Ricino
Ilex aquifolium/frutos y flores (ilicina y teobromina) Acebo
Solanum sp/Bayas y hojas S. dulcamara (uvas del diablo)
S. nigrum (herba mora o
tomatillos del diablo)
S. pseudocapsicum
(pimienta de cayena)
Viscum album/bayas y extractos concentrados de cualquier Muerdago
parte del arbusto
Acacia/no tóxico Acacia
Aesculus hipocastanum/toda la planta (saponinas cumarínicas) Castaño de indias
Iris germánica/toda la planta es irritante Lirio
Taxus baccata/toda la planta (taxinas, taxicaninas y trazas de Tejo
cianídrico, efedrina y aceites volátiles). Algunos autores
describen como no tóxica la carne dulzona de las bayas
Arum sp/toda la planta (glucósido: aroina; bayas: Aro
oxalato cálcico)
Daphne sp/toda la planta Mecéreon
Cactus sp/toda la planta Cáctus
Illicium verum/frutos fundamentalmente Anís estrellado
Prunus sp/Hojas Cerezo
Clivia miniata/toda la planta y más los bulbos Clivia
Dracaena fragans/no tóxica Tronco del Brasil
Narcissus sp/toda la planta, especialmente el bulbbo Narciso
Hedera helix/toda la planta, especialmente hojas y bayas Hiedra
Eucalyptus globulus/hojas, tallos y raíces Eucalipto
Calla palustris/toda la planta Cala palustre
Capsicum sp/piel de los frutos y las semillas Alegrías, pimientos dulces,
pimientos atomatados
Asparagus sp/toda la plannta Esparraguera
Otras: Schinnus molle/toda la planta Falsa pimienta
Carbón Activado de manera precoz, el lavado gástrico no suele ser
necesario. La inducción de la emesis puede ser útil en los primeros
momentos de la exposición.

TABLA III. Preparados a añadir al maletín del médico de urgencias en la asistencia
domiciliaria
Fármaco Indicación Dosis
Adrenalina (1 mg/ml amp) Asistolia 0,01mg/kg/1ª dosis IV o I. ósea, 0,1 mg/kg
I. traqueal y 2ª dosis IV o I. ósea
Atropina (1 mg/ml amp) Bradicardia sintomática Bradicardia: 0,01 mg/kg/dosis (min. 0,1 mg,
Intoxicación por anti- max. 0,4) c/4-6 horas IV, IM, SC
colinesterasa Intoxicación anticolinesterasa: 0,05 mg/kg
IV
Biperidino Intoxicaciones por 0,04 mg/kg/dosis IV, IM
(5 mg/1 ml amp) fenotiazinas
Carbón activado Intoxicacón por sustan- 1 a 2 g/kg vía oral
cias adsorbibles
Clebopride Vómitos 2,5 mg/kg/día c/8h IV
(1 mg/2 ml amp)
Diacepam (10 mg/2 ml Convulsiones Vía rectal: 0,5 mg/kg
amp., 5 y 10 mg rect., Vía IV: 0,1 mg/kg cada 2 min.
5 mg comp.) Max 0,3 mg/kg
Flumacenil Intoxicación por 0,005 a 0,01 mg/kg hasta 0,3 mg IV.
(0,5 mg/5 ml amp) Benzodiacepinas Repetir cada minuto hasta Max. 1 mg
Glucosa al 33% Hipoglucemia en pa- 1-2 ml/kg IV
cientes inconscientes
sin respuesta a
Glucagón
Glucagón Hipoglucemia grave <25 kg: 0,5 mg
(1 mg/ml jeringa) >25 kg: 1 mg IV, IM, SC
Jarabe de Ipecacuana al 3% Intoxicación aguda de Vía oral: 6 meses a 1 año edad: 10 ml,
sustancias no adsor- >1 año: 15 ml, adolescente: 30 ml
bibles.
Naloxona (0,4 mg/ml amp) Sobredosis de opioides 5-10 mcg/kg c/2-3 min hasta 3 dosis
IV, IM, SC
Salbutamol (0,1 mg/puff) Broncoespasmo Inhalado: 2-4 puff c/20 min.
Soluciones rehidratantes Vómitos
Sueros de diversa composición
Recomendaciones para el mantenimiento del maletín:
• Seleccionar los medicamentos y fijar las unidades de cada uno .
• Si se incluye glucagón, rotular su nueva fecha de caducidad: 18 meses desde que se saca del frigorífico
y siempre que no supere 25°C en ningún momento ni se exceda la fecha de caducidad «oficial».
• Dar una única fecha de caducidad al maletín de urgencias. Ésta coincidirá con la fecha de caducidad
más reciente de los medicamentos seleccionados. Se recomienda revisar y reponer la medicación caducada
en dicha fecha.
• Reponer inmediatamente los medicamentos cada vez que se utilizan.
• Guardar en un lugar con temperatura adecuada (18-25°C). Evitar lugares húmedos.
• Para las plantas que contienen sales de oxalato cálcico insoluble (que
origina dolor, quemazón e inflamación de las mucosas) y las que contienen
agentes químicos que dan lugar a irritación gastro-intestinal
leve o moderada tras la ingestión o dermatitis por contacto, lavar
abundantemente la zona de contacto y administrar agua o leche por
vía oral, y si la inflamación es muy importante, aplicar hielo local y
tratamiento sintomático. No se debe inducir el vómito por el potencial
empeoramiento de los efectos irritantes y tampoco suele ser necesario
el tratamiento evacuante.

TRANSPORTE
Si se toma la decisión de derivar al niño a un centro médico, hay que
valorar la urgencia en el traslado, el medio de transporte, con o sin soporte
médico y notificar al centro de destino su llegada a la Urgencia correspondiente
para que estén correctamente preparados.
Considerar traslado
• Emergencia vital.
• Si presenta síntomas relevantes, que requieran ampliar el tratamiento,
exámenes complementarios e ingreso con vigilancia
• Sospecha de intoxicación verdadera, aunque en el momento actual
no presente síntomas. Porque se estima que la sustancia por su tipo
o cantidad es tóxica (paracetamol, Fe, Li, inhibidores MAO, setas,
etc.) las llamadas bombas en el tiempo.
• Dudas de intoxicación, para realizar pruebas complementarias.
• Intento de suicidio; consulta con psiquiatría.
En dicho caso, se recogerá y llevará con el Paciente todos los envases
sospechosos que puedan guardar relación con la intoxicación. En caso
de vómito también es interesante llevar el mismo.
Si es posible acompañar al niño.
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